COMUNE DI ROSSANO VENETO
PROVINCIA DI VICENZA
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA E LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Piazza G. Marconi, 4 – 36028 Rossano Veneto (VI)
Tel 0424/547.160-1-2-4 – Fax 0424/84.935
P. IVA 00261630248	

DICHIARAZIONE DEL COLLAUDATORE
(Art. 67, comma 3, del D.P.R. 380/01)
Il/La sottoscritto/a:

Collaudatore	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva C. Fiscale	Ordine o Collegio e N. di iscrizione	
	Nato il	Nato a	
	Residente a:	Via e N.° civico.	
	Studio professionale in:	Via e N.° civico	Fax	
	e-mail	Tel.		

Nominato Collaudatore ai sensi dell’Art. 67, co. 3, del DPR 380/01 delle opere previste :
(barrare con una X)

•	dal Permesso di Costruire N° ____________ del _____________ (giusta Pratica Edilizia N° _________)

•	dalla Denuncia di Inizio Attività D.I.A. N° __________ del _________________

DICHIARA

(barrare con una X)
•	di accettare l’incarico conferitogli dal Committente (Sig./Ditta …………………………………………………);
•	di essere iscritto al proprio Albo Professionale da oltre 10 anni;
•	di non avere preso parte alla progettazione delle opere sopra richiamate;
•	di impegnarsi a non prendere parte alla direzione ed esecuzione dei lavori;
•	che effettuerà il collaudo delle opere 60 giorni dalla fine dei lavori;

Rossano Veneto, lì

Il Collaudatore

_____________________
(timbro e firma)